In questo articolo trovi le indicazioni della letteratura scientifica per il trattamento Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC): psicoterapia o farmaci?
Quale trattamento è più efficace per il DOC?
Leggendo di seguito trovi la risposta a tutte queste domande:
Quali sono i tassi di risposta, remissione e quelli di ricaduta.
Quanto tempo serve per avere la prima risposta al trattamento.
Conviene associare i farmaci alla psicoterapia o basta uno dei due trattamenti .
Quali psicoterapie sono indicate e quali invece da evitarsi.
Tassi di risposta, remissione e ricaduta nel DOC: psicoterapia o farmaci.
Gli autori hanno a lungo dibattuto su quale fosse il trattamento più efficace per il DOC: psicoterapia o farmaci ?
Nel 2013 una Metanalisi, ha analizzato i risultati di 67 Trial Clinici Randomizzati per un totale di 6000 pazienti con Disturbi d’ansia, Depressione e DOC (Cuijpers et al., 2013).
La Metanalisi è un tipo di studio scientifico che ha come scopo quello di trarre conclusioni dall’analisi comparata di più studi scientifici sullo stesso argomento.
Il Trial Clinico Randomizzato è il tipo di studio migliore per verificare o confrontare l’efficacia di un trattamento rispetto ad un altro già in commercio o a un placebo.
Il lavoro di Cuijpers e collaboratori del 2013 ha sintetizzato i risultati degli studi scientifici fino ad allora pubblicati nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo.
La conclusione ?
La psicoterapia è risultata significativamente più efficace della farmacoterapia nel trattamento del DOC.
La differenza di effetto tra i due interventi è pari a 0,64 (Cuijpers et al., 2013), cioè è ampia dal punto di vista statistico.
Per farci un’idea nel trattamento della depressione i nuovi antidepressivi superano l’efficacia del placebo dello 0,32 (Sugarman et al., 2017).
Psicofarmacologia Strategica: integrare i farmaci e la psicoterapia per ottimizzare l’efficacia di entrambi gli interventi.
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Tassi di ricaduta
I tassi di ricaduta sono molto minori per i pazienti che hanno effettuato la psicoterapia, circa il 12% di questi ricade; mentre coloro che hanno effettuato solo il trattamento farmacologico ricadono dal 24 al 89% dei casi (Abramowitz et al., 2009, Pietrabissa et al., 2016).
Un paziente con DOC che sospende i farmaci in media ricade dopo 25 mesi. Se allo scalaggio delle medicine è associata una psicoterapia i tempi di ricaduta si allungano fino a 132 mesi (Albert et al., 2018). E’ 5 volte tanto, la differenza che passa tra 2 o 11 anni.
Allo stesso modo i pazienti che hanno effettuato solo il trattamento farmacologico nel 51-60% dei casi non riescono a sospendere i farmaci, mentre se si aggiunge il trattamento psicoterapeutico tale valore si riduce al 33-20% (Albert et al., 2018).
DOC: psicoterapia o farmaci o trattamento integrato ?
I farmaci funzionano, la psicoterapia anche, a rigor di logica il trattamento integrato, che consiste nella combinazione dei due dovrebbe essere più efficace.
Lo è realmente ?
No.
Vediamo perché.
DOC: aggiungere i farmaci alla psicoterapia
La letteratura scientifica indica che il trattamento di prima linea per il paziente con Disturbo Ossessivo Compulsivo è la sola psicoterapia.
Il trattamento combinato con psicoterapia e farmaci non è indicato né consigliato come prima linea (Albert, 2018).
Solo nei pazienti gravi, e in generale quando la sintomatologia del paziente è così invalidante da rendere impraticabile l’utilizzo della psicoterapia, allora il trattamento combinato è necessario ed indicato (Skapinakis et al., 2016).
Un altro caso in cui c’è indicazione ad utilizzare la combinazione è quando il paziente presenta una famigliarità per il Disturbo Ossessivo Compulsivo.
In passato si riteneva che la combinazione fosse indicata anche per quei pazienti con sintomatologia prettamente Ossessiva o che presentavano anche sintomi depressivi. In questo tipo di pazienti il trattamento combinato risultava più efficace infatti della sola psicoterapia.
Tuttavia, si è visto che nel lungo termine (1-7 anni) la differenza di efficacia tra il trattamento combinato e la sola psicoterapia scompare anche in queste categorie di pazienti (Albert et al., 2018).
DOC: aggiungere la psicoterapia ai farmaci
Al contrario se un paziente sta effettuando una sola terapia psicofarmacologica, aggiungere a questa la psicoterapia ne aumenta l’efficacia, permette di utilizzare dosaggi più bassi dei farmaci e quindi ne limita gli effetti collaterali.
Riassumendo per rispondere alla nostra domanda DOC: psicoterapia o farmaci o trattamento integrato ?
Dipende dalle caratteristiche specifiche del paziente, ma in generale Psicoterapia e trattamento integrato hanno la stessa efficacia, che è maggiore rispetto a quella dei farmaci da soli.
Caso a parte sono i pazienti che non rispondono al trattamento di prima linea con la sola psicoterapia, i così detti casi resistenti, vedremo qual è il trattamento più idoneo in un prossimo articolo.
Quali psicoterapie evitare?
La letteratura è molto chiara, ad oggi l’unica psicoterapia con robuste evidenze scientifiche è la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT), in particolare la tecnica di Esposizione e Prevenzione della risposta (ERP) (Cuijpers et al., 2013; Albert et al., 2018).
Non sono indicate e anzi sono da evitarsi, soprattutto nella fase acuta, le Psicoterapie ad indirizzo psicodinamico, la psicoanalisi e in generale le psicoterapie poco direttive, quelle cioè che non tendono a dare indicazioni o prescrizioni ai pazienti. (Cuijpers et al., 2013, linee guida internazionali – Katzman et al., 2014).
Il problema infatti è che i pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo tendono a peggiorare se trattati con psicoterapie poco prescrittive, soprattutto quando vi è una predominanza di sintomatologia ossessiva o di dubbio patologico. Le psicoterapie psicoanalitiche e più dialogiche rischiano infatti di aumentare la rimuginazione del paziente, peggiorandone il quadro.
In una seconda fase invece, cioè quando il Disturbo Ossessivo Compulsivo è stato risolto, anche gli altri approcci risultano utili, e quindi il paziente, se vuole, potrà scegliere l’approccio di psicoterapia che più si adatta alla sua persona e ai suoi obiettivi.
In questa fase terapie psicodinamiche ad esempio possono essere utili per approfondire ed indagare le dinamiche personologiche e relazionali.
Risposta insufficiente e prospettive future
Accanto alla CBT, le Terapie Brevi che lavorano sulle tentate soluzioni disfunzionali, come la Terapia Breve Strategica, hanno dimostrato ottimi risultati nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo (Pietrabissa et al., 2016; Nardone & Portelli, 2013, Proietti, 2020).
Tuttavia sebbene nella pratica clinica tale approccio abbia dato prova di grande efficacia, mancano ancora ad oggi studi scientifici che validino questo approccio nel trattamento del DOC (Pietrabissa et al., 2016).
Tre libri illuminanti in tal senso sono Cogito Ergo Soffro di G. Nardone e G. De Santis, lo trovi qui su Amazon (link), Ossessioni Compulsioni Manie di G. Nardone e Claudette Portelli (link Amazon) e infine i passaggi de l’ Arte di incasinarsi la vita di B. Paoli, dedicati al dubbio ossessivo (link Amazon).
Nonostante l’ERP e il trattamento farmacologico, nel lungo termine fino al 40% dei pazienti rimane sintomatico (Pietrabissa et al., 2016).
La Psicoterapia Breve Strategica e le Terapie Strategiche potrebbero essere più efficaci della CBT – ERP nel trattamento del DOC, perché presentano un meccanismo di funzionamento originale, ne parlerò nei prossimi articoli.
Ho già trattato alcuni aspetti dei possibili vantaggi della Terapia Breve Strategica nell’articolo guarire dal DOC, lo trovi qui a questo link
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Bibliografia
Abramowitz JS, Taylor S, McKay D. Obsessive-compulsive disorder. Lancet 2009;374:491–9.
Albert, U., Di Salvo, G., Solia, F., Rosso, G., & Maina, G. (2018). Combining Drug and Psychological Treatments for Obsessive-Compulsive Disorder: What is the Evidence, When and for Whom. Current Medicinal Chemistry, 25, 5632-5646.
Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF 3rd. The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons. World Psychiatry. 2013 Jun;12(2):137-48. doi: 10.1002/wps.20038. PMID: 23737423; PMCID: PMC3683266.
Nardone G., Portelli C., Ossessioni compulsioni manie; Capirle e sconfiggerle in tempi brevi. Milano: Ponte alle Grazie, Adriano Salani Ed, 2013.
Pietrabissa, Giada & Manzoni, Gian Mauro & Gibson, Padraic & Boardman, Donald & Gori, Alessio & Castelnuovo, Gianluca. (2016). Brief strategic therapy for obsessive–compulsive disorder: a clinical and research protocol of a one-group observational study. BMJ Open. 6. e009118.
Katzman et al., Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry. 2014;14 Suppl 1:S1.
Sugarman MA, Kirsch I, Huppert JD. Obsessive-compulsive disorder has a reduced placebo (and antidepressant) response compared to other anxiety disorders: A meta-analysis. J Affect Disord. 2017 Aug 15;218:217-226. doi: 10.1016/j.jad.2017.04.068. Epub 2017 Apr 29. PMID: 28477500.
Skapinakis, P., Caldwell, D. M., Hollingworth, W., Bryden, P., Fineberg, N., Salkovskis, P., et al., Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016, 3, 730-739.
Proietti L., Relatore M. Amore, Correlatore A. Aguglia, L’efficacia della Terapia Breve Strategica nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo: uno studio pilota, Tesi di specializzazione in Psichiatria, 2020
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